Técnica de revascularização miocárdica com uso de toracoscopia Leonardo Esteves Lima*, Patrick Nataf **, André Esteves Lima**, Itacir Arlindo Franceschini**, Cândido Gomes**, Pedro Paniagua**, Ricardo Carranza**, Maria Cristina Rezende**, Iradj Gandjabachkh* RESUMO: Os excelentes resultados da revascularização do miocárdio utilizando a artéria torática interna (ATI) e a artéria interventricular anterior (AIA) estão consagrados. A realização de revascularização do miocárdio com auxílio de uma técnica pouco invasiva, a toracoscopia, é uma alternativa original, quando comparada com os métodos clássicos. A técnica consiste na dissecção da ATI esquerda com toracoscopia, e a anastomose coronária abordando a AIA através de uma minitoracotomia anterior esquerda. A exclusão pulmonar esquerda é com intubação seletiva. Três incisões torácicas de 1,5 cm, ao nível de 5º e 6º espaços intercostais, possibilitam a introdução dos trocartes para a passagem da câmera endoscópica e dos diversos instrumentos cirúrgicos utilizados após a inspeção da cavidade pleural e do pulmão. A ATI é observada e, em seguida, dissecada em todo o seu trajeto. As colaterais são "clipadas" ou coaguladas. Uma minitoracotomia anterior de aproximação 6 cm no 4º espaço intercostal esquerdo é feita para abordar a AIA após a abertura do pericárdio. O controle da artéria coronária e a colocação de um shunt (após arteriotómia) permitem a realização da anastomose, com o coração batendo e sem auxilio de circulação extracorpórea. Esta técnica de revascularização coronária, com uso de toracoscopia, é uma opção terapêutica para uma certa categoria de pacientes coronários e, provavelmente, o início de uma nova época na cirurgia cardíaca, pois outras intervenções com toracoscopia já estão em fase experimental. DESCRITORES: Revascularização miocardíca, métodos. Artérias torácicas, cirurgia. Vasos coronários, cirurgia. Toracoscopia. Cirurgia minimamente invasiva. INTRODUÇÃO Foi em 1967 que KOLESOV (1) publicou a primeira revascularização do miocárdio, que realizou em 1964, utilizando a artéria torácica interna (ATI) como enxerto coronário direto para uma artéria marginal, sem uso de circulação extracorpórea (CEC) através de toracotomia esquerda. Posteriormente, KOLESOV & KOLESOV (2,3) e OLEARCHYK (4) publicaram a utilização da ATI como enxerto, anostomosada à artéria interventricular anterior, para o tratamento da angina de peito. Atualmente, a maior parte das operações de revascularização do miocárdio (REM) são feitas com uso de CEC e esternotomia mediana. A partir de estudos realizados nas décadas de 80 e 90, os excelentes resultados à distância de REM utilizando enxerto: in situ da ATI para AIA foram consagrados (5-7) Apesar dos bons resultados com a operação, a angioplastia (AGP) é o método mais utilizado atualmente para o tratamento de lesões proximais da AIA e da coronária direta (ACD), mesmo com os altos índices de reestenose (8,9), e a necessidade de uma nova AGP ou operação de REM em até 40% destes pacientes (10,11). Baseados na tentativa de manter os benefícios da utilização da ATI como enxerto e de diminuir o custo e a morbimortalidade per-peratória existente com o uso de CEC e esternotomia mediana, desenvolvemos uma técnica de REM com uso de torascocopia (TOR) e minitoracotomia, tanto para as lesões da AIA como da ACD ou mesmo de ambas. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período compreendido entre agosto de 1994 e setembro de 1995, estudos para o desenvolvimento da técnica foram feitos em 30 porcos e em cadáveres humanos. Estes estudos incluíram a dissecção da ATI com toracoscopia e o desenvolvimento de matérias para esta técnica, com auxílio de USSC (United States Surgical Corporation) em Elancourt - França. Os estudos incluíram vias de acesso para toracotomia e a utilização ou não da CEC. Ao final dos estudos experimentais provando a viabilidade de execução da dissecção da ATI por via toracocóspica, realizamos tentativas de dissecção da ATI em sete pacientes com indicação para REM múltipla com esternotomia mediana e CEC, o que nos permitiu confirmar a técnica e fazer alguns ajustes quanto ao posicionamento de trocáteres. No período compreendido entre setembro de 1995 e fevereiro de 1996, 20 pacientes foram submetidos à operação de revascularização da AIA com dissecção da ATI por TOR, no Hospital La Pitié, em Paris, e no Hospital Santa Lúcia, em Brasília. A idade variou de 42 anos a 82 anos (média de 55 anos); 17 pacientes eram de sexo masculino e 3 do sexo feminino. Quatro pacientes eram obesos, 1 diabético e 1 com broncopatia crônica. Todos os pacientes tinham lesão única da AIA e permaneciam sintomáticos com tratamento medicamentoso máximo. Cinco pacientes tinham oclusão proximal da AIA, 3 outros tinham lesão longa da AIA superior a 90% não tratáveis por AGP. Os outros pacientes tinham lesões proximais da AIA superior a 70% onde a operação foi indicada por 2 ou3 reestenoses após AGP. Todos os pacientes tinham ventriculografia normal ou uma discreta disfunção (2 casos). TÉCNICA CIRÚRGICA Todos os pacientes foram anestesiados com técnicas usuais, ou raquianestesia,nos 4 últimos pacientes, permitindo a extubação na sala de operações. A intubação foi seletiva com sonda de Carlens permitindo a exclusão do pulmão esquerdo facilitando a dissecção da ATI. O uso da ecocardiografia transesofágica é útil para avaliar a função ventricular durante o período de oclusão da AIA. Foram também colocados patches de cordioversão externos conectados ao desfibrilador. No início da nossa experiência um circuito de CEC era montado e um perfusionista estava presente durante toda a intervenção. O paciente era instalado em posição de decubito lateral direito a 30º com o braço sobre a cabeça, e a dissecção inicial da ATI esquerda com TOR. Três incisões torácicas de 1,5 cm são feitas no 5º e 6º espaços intercostais, nas linhas axiliar posterior, anterior e médio clavicular esquerda, as quais possibilitam a introdução dos trocartes, para a passagem da câmera endoscópica e dos instrumentos (pinças, tesouras, e eletrocautério) necessários para a dissecção. Após a inspeção da cavidade pleural e do pulmão, o trajeto da ATI é observado. A artéria é, seguida, dissecada em todo seu trajeto. As colaterais são "clipadas" ou coaguladas. Uma vez terminada a dissecção da ATI, é feita uma minitoracotomia anterior de aproximadamente 6 cm, no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo de acordo com o tipo de tórax do paciente e o posicionamento do coração. Em geral, não há necessidade de ressecção de cartilagens costais. A parte distal da ATI é, então, "clipada" e mobilizada até a parede torácica e preparada de maneira convencional. O paciente é colocado em posição de decúbito dorsal, permitindo melhor acesso ao pericárdio, que é incisado e seus bordos reparados e tracionados até a parede torácica, permitindo melhor exposição do coração. Uma vez escolhida a área de anastomose, fios de prolene 5/0 são passados em torno da coronária proximalmente e distalmente à área da anastomose e passada em torniquetes utilizados para o garroteamento no momento da anastomose. O ritmo cardíaco é previamente reduzido para 50 Bpm pela administração de propranolol, ou no per-operatório, diltiazen ou esmolol IV. O paciente é heparinizado (1 mg/k). Nos pacientes com oclusão total da AIA o garroteamento é feito logo após a arteriotomia; nos outros pacientes um shunt entre a artéria femoral esquerda e porção distal da AIA feito antes do seu garroteamento permite a vascularização distal. Durante este período, a ecocardiografia transesofágica permitia o seguimento de eventuais alterações da função ventricular. A anastomose entre a ATI e a AIA é feita utilizando uma sutura simicontínua com 2 fios de prolene 8/0. Durante a anastomose, a utilização de um aspirador ou irrigação com soro morno para facilitar a anastomose. Uma vez terminada a anastomose, a hemostasia é verificada e a ATI é fixada com a ajuda de cola de fibrina. Um dreno pleural é colocado e a toracotomia e os orifícios dos trocartes são fechados de forma habitual. RESULTADOS A REM da AIA com a ATI esquerda dissecada com totacoscopia foi realizada com sucesso em todos os pacientes, sem mortabilidade operatória. O tempo médio de cirurgia foi de 3 h e 20 min, com um tempo médio de dissecção da ATI de 40 min (entre 20 e 140 min) e em nenhum dos casos houve lesão da ATI durante a dissecção. A anastomose durou, em média, 20 min. A drenagem nas primeiras 24 horas foi de 300 ml, em média, e não houve necessidade de transfusão de sangue. Os 4 últimos pacientes operados foram extubados na sala de operação e mobilizados precocemente. Não houve modificação no ECG ou ecocardiografia transesofágica no pré e/ou pós-operatório. Um paciente obeso teve infecção na minitorocotomia, no 7º dia de P.O. tratada por drenagem, e o paciente evoluiu bem, tendo alta 2 dias após; outro paciente, broncopata crônico, teve infecção pulmonar com origem provavelmente ligada ao longo tempo de ventilação seletiva; com tratamento antibiótico adequado, recebeu alta 2 semanas após A maior parte dos pacientes teve alta no 4º dia de P.O; um paciente saiu no 2º dia, sem autorização da equipe médica, e teve evolução sem intercorrências. Dez pacientes foram reestudados e a angiocoronariografia demonstrou anastomoses pérvias. Todos os pacientes estão assintomáticos aos 6 meses (2), 5 meses (2), 4 meses (4), 3 meses (4), 2 meses (4), e os outros com aproximadamente 1 mês. Os testes ecocardiográficos de estresse com dobutamina são negativos em todos os casos. COMENTÁRIOS Os excelentes resultados à distância 10, 18 e 20 anos de revascularização coronária utilizando enxerto in situ da ATI para a AIA estão consagrados (5-7). Publicações recentes demonstram um alto índice de reintervenção em pacientes tratados por uma lesão proximal da AIA com angioplastia (10,11). Atualmente existe uma tendência a minimizar a agressão ao paciente, diminuindo os custos, o tempo de hospitalização, a recuperação e a morbimortalidade. Com base nesta evolução, técnicas mais eficazes, com menor custo e mais apropriadas, como a por nós descrita, são necessária. Apesar de aceita classicamente a realização de REM com auxílio da CEC, parada cardíaca e esternotomia mediana, vários autores (5,12-14) já descreverão e demonstrarão as vantagens desta operação sem CEC com o coração batendo, e é por concordarmos que a técnica descrita por nós é feita com o coração batendo e sem CEC. A toracotomia esquerda via de acesso para REM, técnica por nós conhecida (15), foi apenas reduzida na sua extensão. Técnicas de revascularização direta com o coração batendo e utilizando circuitos de perfusão coronárias externas ou internos já foram descritos (16,17), demostrando algumas vantagens, entre outras: a perfusão distal da coronária evitando a isquemia e encurtando o tempo de sutura. Em nossa técnica apenas fizemos uma adaptação de técnica descrita por TRAPP & BISARYA (17) fazendo um shunt proveniente da artéria femoral esquerda em lugar da aorta, o qual é dirigido apenas para a porção distal da coronária. É importante ressaltar que, nos últimos anos, o interesse nas operações pouco agressivas para a REM tem crescido. Vários modelos experimentais têm sido desenvolvidos, e certas equipes relataram resultados clínicos iniciais. BENETTI & BALLESTER (12), em 1995, descreveram 2 pacientes tratados com toracotomia anterior esquerda e a utilização de um toracoscópio no 7º espaço intercostal como fonte de luz e para auxiliar na dissecção da ATI. Os mesmos autores relataram em setembro de 1995, no 1º workshop mundial em técnicas pouco invasivas, realizado na Holanda, um caso de "kinking". ROBINSON et al. (18), em publicação recente, descrevem uma técnica com mediastinotomia anterior com ressecção de cartilagem costal permitindo, ao mesmo tempo, a dissecção parcial da ATI e o acesso à AIA. O método foi utilizado em seis pacientes com CEC e fibrilação, tendo como complicação uma hérnia da parede torácica em um caso e a estenose da ATI em outro. CALAFIORE et al. (19) relataram 160 casos de REM utilizando o método descrito por KOLESOV (1), obtendo 1 caso de "kinking" e, em 10% dos casos, a ATI sendo curta necessitou alongamento com um segmento de artéria epigástrica inferior. Recentemente, ACUFF et al. (20) relataram 3 casos de revascularização utilizando técnica semelhante à nossa, para a dissecção da ATI associada a uma mendiastinotomia anterior para a abordagem da AIA. Quando comparada às técnicas acima descritas, achamos que a técnica acima por nós descrita traz algumas vantagens: o fato de dissecar completamente a ATI, liberando-a de seu leito, evita a possibilidade de "kinking" dá uma ATI suficiente longa, não necessitando alongamento e evita uma eventual síndrome de roubo (21); secundariamente, não há necessidade de ressecção costal com ou sem mediastinotomia, diminuindo a agressão ao paciente, e, finalmente, em casos onde a AIA apresenta estenose e não oclusão, a necessidade de preconditioning evocada por certos autores torna-se inúltil com o uso do shunt , que permite a manutenção das condições basais do miocárdio, evitado a isquemia. É de grande importância salientar que esta é uma técnica em evolução e que variações estão sendo usadas em várias equipes. Entre outras, a técnica descrita pela equipe de Stanford (22), realizando toda a operação toracoscópica inclusive a anastomose; parece ser interessante para realização de casos difíceis (artéria intramiocárdica, endarterectomia...) e/ou ponte para vasos marginais; e já estão sendo estudadas pela nossa equipe. Apesar do pequeno número de pacientes do nosso estudo e do seguimento ainda curto, não permitindo cálculos estatísticos e resultados definitivos, acreditamos que: a revascularização coronária com uso de toracoscopia, mantendo o princípio de base de anastomose da ATI com a AIA, se confirmar bons resultados à distância, será uma opção terapêutica para pacientes coronarianos. Achamos também que os pacientes que mais poderão se beneficiar deste método são os que têm lesão proximal da AIA e/ou da ACD, os quais são tratados preferencialmente com métodos de angioplastia. Finalmente, pensamos que este método faz parte, provavelmente, do início da cirurgia cardíaca dita ambulatorial, pois pacientes com lesões da AIA e/ou ACD já foram tratados por nossa equipe pelo mesmo método.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular, Hospital La Pitié, Paris, França, e no Cardiocentro - Cirurgia Cardíaca. Hospital Santa. Lúcia. Brasília, DF, Brasil. Apresentado ao 23º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Recife, PE, 20 a 23 de março, 1996.

* Do serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital La Pitié, Paris.

** Do Cardiocentro - Cirurgia Cardíaca. Brasília.

Esteves Lima L, Nataf P, Esteves Lima A, Franceschini I A, Gomes C, Paniagua P, Rezende M C, Gandjbachkh I - Técnica de revascularização miocardica com uso de toracoscopia. Rev Bras. Cir. Cardiovascular 1996 (4):232-7.