Dr. Nicandro de Figueiredo Neto

Dados recentes mostram que aproximadamente 385.000 pessoas falecem anualmente nos E.U.A. em decorrência de câncer, destes, cerca de 50.000 (13%) envolvem o sistema nervoso central ( SNC) (Allen). A maioria dos tumores primários intracranianos são os gliomas, os quais atingem cerca de 14.000 norte-americanos por ano (Kelly). O aumento da longevidade contribui para esta alta incidência, favorecendo tanto o aparecimento dos tumores primários do SNC, que são geralmente mais comuns na idades mais avançadas, como das metástases encefálicas oriundas de outros sistemas (Allen, Youmans).

Os gliomas são os principais tipos de tumores que acometem o SNC, tanto pela sua incidência, como por acometer indivíduos freqüentemente em bom estado geral, e alguns deles ainda em fase produtiva de suas vidas. Os astrocitomas são os mais comuns, e comportam-se em maior ou menor grau como malignos. As metástases cerebrais representam um outro grande grupo de tumores malignos intracranianos (cerca de 20% a 30%), e se originam mais freqüentemente do pulmão, trato gastrointestinal, mama, próstata entre outros (Youmans, Schmidek).

A estratégia terapêutica para esses tumores é ainda controversa, assim vamos citar as modalidades de tratamento mais aceitas atualmente. Inicialmente, temos que abordar diretamente a lesão, seja para realizar apenas uma biópsia a fim de se confirmar o diagnóstico - preferencialmente com o uso da estereotaxia, seja para tentar ressecar a maior quantidade de tecido tumoral, com o menor risco para o paciente. Há ocasiões no entanto, em que pelo tipo de tumor, sua localização, ou pelo estado clínico do paciente, essa ressecção da lesão não está indicada, e então já podemos partir para o tratamento complementar após a confirmação do diagnóstico (Youmans, Kelly).

A radioterapia tem se mostrado uma forma de tratamento bastante eficaz para a maioria dos tumores cerebrais. A fonte de irradiação utilizada pode ser externa, a teleterapia, ou interna, a braquiterapia. A teleterapia tem a vantagem de irradiar tanto o tumor como o tecido adjacente, fato esse que diminui a recediva local e a distância, mas que ao mesmo tempo traz riscos de lesar o cérebro normal circunjacente, principalmente quando usada em doses maiores. A colocação de fontes radioativas seladas em tumores ou muito próximos a eles é denominada de braquiterapia. A palavra Braqui, tem o significado de próximo (curto), assim, é usada no contexto de terapia a curtas distâncias.

Os isótopos usados em braquiterapia podem ser:

• fixados na superfície de aplicadores e colocados diretamente nos tumores;
• inseridos em um instrumentos especialmente fabricados que e inseridos na cavidades do corpo (intra-cavitário);
• colocados dentro do tumor (intersticial). Uma das vantagens da braquiterapia é que altas doses podem ser deliberadas em um tempo relativamente curto (minutos e, alta taxa de dose ou horas em baixa taxa de dose) na localidade do tumor e proporcionando uma minimização da dose nos tecidos sadios peritumoral.

Embora não praticado extensivamente, a braquiterapia intersticial tem sido usada para o tratamento de tumores cerebrais desde o início do século XX. Nos últimos anos implantes estereotáxicos de radioisótopos, principalmente, para tratamento de gliomas de baixo grau, tem sido praticados em maior escala, particularmente nos EUA e Europa. A integração de sistemas estereotáxico com a TC (ou a RMN), além do planejamento computadorizado do tratamento, permitiu a visualização dos tumores alvos e a implantação de fontes radioativas com grande precisão (da ordem de décimos de milímetros). Assim, a integração destas ferramentas vem proporcionando o contínuo uso e refinamento da braquiterapia em tratamento de tumores malignos cerebrais.

Outras modalidades terapêuticas promissoras incluem: a quimioterapia, terapia citostática, imunoterapia, terapia genética e hipertermia (Gildenberg, Youmans), todavia uma citoredução através de uma ampla ressecção da lesão, e a radioterapia externa combinada com a interna (braquiterapia), são os tratamentos mais efetivos até a atualidade (Kelly, Youmans, Schmidek).

Os pacientes são avaliados pela equipe formada pelos neurocirugiões, radioterapeutas e físico-médicos, e quando indicada a braquiterapia cerebral com estereotaxia, o procedimento ocorre da seguinte forma:

• acoplamos um aro estereotáxico externamente à cabeça do paciente;
• realizamos a seguir uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio do paciente, com os referenciais fixados no aro;
• baseado na imagem do exame obtida, realizam-se todos os cálculos necessários através de um programa especializado de computador, a fim de se determinar com extrema precisão a localização e os limites do tumor, e então calculam-se as curvas de isodose da radiação a ser emitida com exatidão na lesão e numa pequena área à sua volta. Normalmente, utilizamos como fonte radioativa o I125, colocado dentro de um catéter estéril apropriado;

levamos o paciente ao centro cirúrgico, e sob anestesia local, fazemos uma pequena incisão no couro cabeludo; abrimos um orifício no osso do crânio; e introduzimos o catéter com a semente radioativa, guiado com exatidão para alcançar a lesão de acordo com as suas coordenadas estereotáxicas; ao atingir a lesão, fixamos o catéter no osso, e fechamos a pequena incisão na pele com pontos simples; o paciente geralmente retorna logo para o seu apartamento, e recebe alta no dia seguinte, devendo ser acompanhado ambulatorialmente, retornando após o período estabelecido, para retirar os catéteres num procedimento simples sob anestesia local.

Centro Oncológico

Referências:

1. Kelly, Patrick. Tumor stereotaxis. Ed. W.B. Saunders 1991: 183-220, 238-257,358-384.
2. Youmans, Julian. Neurological Surgery. Ed. W.B. Saunders 1996:767-785, 2908-2934.
3. Schmidek HH, Sweet WH: Surgical management of supratentorial gliomas. In Operative neurosurgical techniques (1), ed 3. WB Saunders Company: 517-534,1995.
4. Gildenberg PL, Tasker RR: Stereotactic interstitial braquytherapy. In Textbook of Stereotactic ans Functional Neurosurgery. McGraw-Hill: 569-576,1998.
5. Allen MB, Miller RH: Diagnostics and treatment of intraaxial tumors in adult. In Essentials of Neurosurgery: a guide to clinical practice. McGraw-Hill, Inc: 155-182, 1995.

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