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Manoel Ximenes Netto Jaldo Aguiar Barbosa Marcos Amorim Piauilino Quando o cirurgião brasileiro João Martins Castello Branco, do Hospital de Pronto Socorro do Rio de Janeiro, descreveu pela primeira vez em 1946 a pleuroscopia como método diagnóstico e terapêutico no trauma torácico, não imaginava o impulso e o desenvolvimento que esta técnica tomaria quase 50 anos depois (1). Castello Branco não somente usou a pleuroscopia com a finalidade de tratamento, mas ainda usou a autotransfusão do sangue coletado no espaço pleural, o qual era reinfundido após filtração em gase. No total foram sete pacientes. O primeiro foi operado em 1943 e não houve morbidade nem mortalidade e, mais ainda, nenhum foi drenado.
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A era moderna da toracoscopia teve início com J. Barry McKerman, utilizando a tecnologia endoscópica para remoção da vesícula por via laparoscópica. A seleção cuidadosa dos pacientes candidatos à Cirurgia Torácica Vídeo -Assistida (CTVA) é um pré-requisito importante no sentido de evitar intervenções cirúrgicas inadequadas, prolongamento do tempo operatório e morbidade perioperatória desnecessária. As limitações na instrumentação, a inviabilidade tática, a visão tridimensional e o controle vascular são fatores que limitam o uso da CTVA. Além destes fatores, não deve ser esquecido que o treinamento regular em cirurgia formal (Torácica e Geral) é indispensável quando da utilização do método toracoscópico, tendo em vista a necessidade de conversão, quando o método falha.
A eficácia da toracoscopia pode ainda ser comprometida nas seguintes circunstâncias:
Nos tumores malignos de pulmão, é questionável o uso da CTVA, levando-se em conta a incidência elevada de implantes nos locais de posicionamento das portas de entrada os trocatéres (4). O progresso da cirurgia endoscópica, todavia, ainda está longe de estar concluído. É possível que qualquer procedimento intratorácico venha a ser realizado por via endoscópica à medida em que novas tecnologias e melhor treinamento humano venham acontecer (3).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
A tomografia computadorizada deve ser feita com muito critério, inclusive para decidir a indicação da CTVA. O processo patológico em si pode influenciar, por exemplo, qual o lado a ser explorado. Assim, nas doenças intersticiais difusas a cavidade pleural direita deveria ser usada, pois permite biópsia nos três lobos pulmonares. Por outro lado, nos nódulos pulmonares, pela maior facilidade de bloqueio do pulmão esquerdo, este lado deveria ser abordado.
A TÉCNICA
O posicionamento do paciente para CTVA não difere em nada com relação aos que vão ser submetidos a uma toracotomia comum, lembrando o uso de coxim posicionado posteriormente para alargar mais espaço intercostal. Usualmente o toracoscópio de 0 ou 30 graus é inserido na linha axilar médio na altura do quinto ou sexto espaço intercostal. Após a comunicação atmosférica com o espaço pleural o pulmão atelectasiado desce na direção do mediastino, salvo no caso de aderências. As demais portas de entrada de forma triangulada, são posicionados de acordo com cada caso ( figura ).
A RECUPERAÇÃO
Não existe dúvida que a CTVA oferece algumas vantagens quando comparada com a cirurgia convencional (usando os afastadores), notadamente a questão dolorosa, a recuperação mais rápida e conseqüente retorno ao trabalho mais precocemente. A parte estética também não pode ser esquecida, levando-se em conta as pequenas incisões da CTVA em relação as toracotomias
AS RECOMENDAÇÕES
A Associação Americana de Cirurgia Torácica e a Sociedade de Cirurgia Torácica estabeleceram um comitê para definir a CTVA e as seguintes recomendações foram feitas:
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